Ali se otrokom z ADHD predpisuje vedno več zdravil? Številke povedo zanimivo, vendar precej bolj zapleteno zgodbo

Velika danska raziskava: več kot 850.000 otrok

Leta 2013 so Søren Dalsgaard, Helena Skyt Nielsen in Marianne Simonsen objavili obsežno dansko raziskavo, v kateri so povezali podatke iz šestih nacionalnih registrov.

V raziskavo je bilo zajetih kar 852.711 otrok in mladostnikov, rojenih na Danskem med letoma 1990 in 2001. Raziskovalce je zanimalo predpisovanje metilfenidata, deksamfetamina in atomoksetina pri treh različnih skupinah: otrocih z ADHD, otrocih z motnjo avtističnega spektra ter otrocih z drugimi psihiatričnimi diagnozami.

Rezultati so bili presenetljivi predvsem zaradi hitrosti spremembe.

Med 11.553 otroki in mladostniki z ADHD jih je zdravila za ADHD prejelo približno 61 %. Med 9.698 otroki z avtizmom jih je takšna zdravila prejelo približno 16 %, med 48.468 otroki z drugimi psihiatričnimi motnjami pa približno 3 %.

Še bolj izrazita pa je bila sprememba skozi čas.

Med letoma 2003 in 2010 se je pri otrocih, starih od 6 do 13 let, stopnja predpisovanja zdravil za ADHD povečala približno:

• 6,3-krat pri otrocih z ADHD,
• 4,7-krat pri otrocih z motnjo avtističnega spektra,
• 5,5-krat pri otrocih z drugimi psihiatričnimi motnjami.

Če bi pogledali samo te številke, bi bilo zelo enostavno priti do zaključka:

»Otrokom se predpisuje vedno več zdravil za ADHD.«

Toda raziskave, ki so sledile, pokažejo, zakaj moramo biti pri takšnem zaključku previdni.

Ali je zaradi več zdravil tudi ADHD postal pogostejši?

To je eno najpomembnejših vprašanj.

Če se število diagnoz in receptov povečuje, bi lahko sklepali, da je ADHD danes bistveno pogostejši kot pred nekaj desetletji. Velika metaanaliza Guilhermeja Polanczyka in sodelavcev je preverila prav to.

Raziskovalci so pregledali 154 raziskav prevalence ADHD, 135 pa so jih vključili v končno multivariatno analizo. Primerjali so raziskave skozi približno tri desetletja in upoštevali razlike v diagnostičnih merilih, virih informacij ter zahtevi po funkcionalni prizadetosti. Njihov rezultat je zelo pomemben:

leto, v katerem je bila raziskava izvedena, ni bilo povezano z večjo prevalenco ADHD.

Ko so uporabljena primerljiva diagnostična merila, niso našli dokazov, da bi se delež otrok v populaciji, ki dejansko izpolnjujejo kriterije za ADHD, v treh desetletjih povečeval. To pomeni, da moramo ločiti dve stvari: koliko ljudi ima ADHD in koliko ljudi ADHD prepoznamo, diagnosticiramo in zdravimo. To nikakor ni isto. Povečanje števila receptov je lahko posledica večjega prepoznavanja ADHD, boljše dostopnosti specialistov, sprememb smernic, večje pripravljenosti družin na zdravljenje ali sprememb klinične prakse. Samo iz podatka o številu receptov zato ne moremo sklepati, da je ADHD postal »epidemija«.

Kaj se je zgodilo pozneje? Nemčija pokaže zelo drugačno sliko

To postane še bolj očitno, ko pogledamo kasnejšo nemško raziskavo. Thomas Grimmsmann in Wolfgang Himmel sta analizirala podatke 77.504 oseb z diagnozo ADHD iz 620 zdravstvenih praks med letoma 2008 in 2018. Približno 38 % jih je v tem obdobju prejelo vsaj en recept za zdravilo za ADHD. Toda spremembe so bile glede na starost popolnoma različne. Pri osebah, starih 16 let ali manj, se je število tistih, ki so prejemali zdravila, zmanjšalo za približno 24 %. Pri mladih, starih 17–24 let, pa se je povečalo za približno 113 %. Pri odraslih, starih 25 let ali več, se je povečalo kar za približno 355 %, količina predpisanih dnevnih odmerkov pa za več kot 500 %. To precej spremeni pripoved.

Ni šlo več za nenehno rast zdravljenja otrok. Vsaj v tej nemški populaciji se je rast pri otrocih ustavila in obrnila navzdol, medtem ko se je ADHD vedno pogosteje prepoznaval in zdravil pri odraslih. Avtorja sta zato zaključila, da se je obdobje stalnega povečevanja predpisovanja zdravil otrokom očitno končalo že nekaj let pred zaključkom raziskave.

Irska: predpisovanje je naraščalo, vendar predvsem pri fantih

Drugačno sliko je pokazala Irska. Raziskovalci so analizirali nacionalne podatke o predpisovanju zdravil otrokom, mladostnikom in mladim odraslim do 24. leta med letoma 2005 in 2015. Število oseb, ki so prejemale zdravila za ADHD, se je povečalo z 1.913 leta 2005 na 4.853 leta 2015. Stopnja predpisovanja je narasla s približno 5,61 na 1.000 oseb na 8,36 na 1.000 oseb. Toda zelo izstopajoča je bila razlika med spoloma.

Stopnje predpisovanja so bile pri fantih oziroma moških tri- do petkrat višje kot pri dekletih oziroma ženskah. In tukaj pridemo do še enega zelo zanimivega vprašanja.

Ali imajo fantje res toliko več ADHD – ali ga pri deklicah pogosteje spregledamo?

Že leto po prvi veliki danski raziskavi je ista raziskovalna skupina objavila dodatno analizo. Tokrat so analizirali 69.719 otrok z ADHD, avtizmom ali drugimi psihiatričnimi motnjami in iskali dejavnike, ki bi lahko napovedovali kasnejšo uporabo stimulativnih zdravil. Dečki so bili v vseh treh diagnostičnih skupinah bolj verjetni prejemniki stimulativnega zdravljenja kot deklice.

Pri otrocih z ADHD je bila verjetnost zdravljenja pri dečkih približno 17 % višja kot pri deklicah. Pri avtizmu je bila razlika še večja, pri skupini drugih psihiatričnih motenj pa so bili dečki več kot dvakrat verjetneje zdravljeni s stimulansi. To samo po sebi še ne dokazuje, da se deklice zdravijo premalo.

Vendar je pomemben signal.

ADHD se namreč lahko pri deklicah pogosteje izraža predvsem z nepazljivostjo, notranjim nemirom in organizacijskimi težavami ter manj z izrazitim vedenjem, ki hitro opozori starše ali učitelje. Zato je pri razlagi razlik med spoloma pomembno vprašanje, ali merimo samo resnične razlike v pojavljanju ADHD ali deloma tudi razlike v prepoznavanju.

Velika metaanaliza simptomov ADHD sicer kaže, da med dečki in deklicami z že diagnosticiranim ADHD razlike v skupni izraženosti simptomov niso tako preproste, kot bi morda sklepali samo iz številk diagnoz in zdravljenja.

Zanimiva povezava: poškodbe pred petim letom in poznejše zdravljenje

Danska raziskava je pokazala še nekaj nenavadnega. Otroci, ki so pred petim letom doživeli poškodbo, so nekoliko pogosteje pozneje prejemali stimulativna zdravila. Povezava je obstajala pri otrocih z ADHD, avtizmom in drugimi psihiatričnimi motnjami. Pri otrocih z ADHD je bila razlika relativno majhna: poškodba pred petim letom je bila povezana s približno 9 % višjimi obeti za poznejšo uporabo stimulansa. Toda tukaj je treba biti zelo previden. Raziskava ne pravi, da poškodbe povzročajo ADHD ali da zaradi poškodbe otrok potrebuje zdravila.

Tudi poškodbe glave same po sebi niso povečale verjetnosti poznejšega stimulativnega zdravljenja. Avtorji so ponudili drugačno razlago: pogostejše zgodnje poškodbe bi lahko bile nekakšen posreden pokazatelj večje impulzivnosti, hiperaktivnosti ali tveganega vedenja že pred formalno diagnozo. Z drugimi besedami, lahko gre za zgodnji odtis simptomov, ne za njihov vzrok. To je zelo zanimiv primer, kako moramo pri raziskavah razlikovati med povezavo in vzročnostjo.

Zakaj so zdravila za ADHD prejemali tudi otroci z avtizmom?

V prvi danski raziskavi izstopa še podatek, da je zdravila, ki se običajno uporabljajo za ADHD, prejemalo približno 16 % otrok in mladostnikov z motnjo avtističnega spektra. To ne pomeni, da se z zdravili za ADHD zdravi avtizem. Otrok ima lahko hkrati avtizem in izrazite simptome nepazljivosti, impulzivnosti oziroma hiperaktivnosti.

Kasnejši sistematični pregled in metaanaliza 25 raziskav pri otrocih in mladostnikih z avtizmom je pokazala, da lahko metilfenidat zmanjša hiperaktivnost in nepazljivost, korist pa je bila ugotovljena tudi pri atomoksetinu. Avtorji so hkrati kakovost dokazov ocenili kot nizko oziroma zelo nizko ter opozorili na pomanjkanje podatkov o dolgoročnem zdravljenju. Torej zdravilo ne zdravi avtizma, lahko pa se uporablja za spremljajoče simptome ADHD, kadar so ti dovolj izraziti. To je pomembna razlika.

Kaj pa ADHD in tiki? Ali stimulansi poslabšajo tike?

Tudi to je dolga leta povzročalo precej strahu. Cochranov sistematični pregled je analiziral osem randomiziranih raziskav s skupaj 510 otroki, ki so imeli ADHD in kronično motnjo tikov. Raziskave so vključevale metilfenidat, atomoksetin, klonidin, gvanfacin in druga zdravila. Večina proučevanih zdravil je izboljšala simptome ADHD. Pomembno pa je, da stimulansi pri večini otrok niso pokazali sistematičnega poslabšanja tikov. Pri posameznem otroku se tiki sicer lahko poslabšajo, zato je spremljanje še vedno potrebno. Kakovost dokazov je bila nizka do zelo nizka. Tudi ta raziskava lepo pokaže, zakaj odločitev o zdravljenju ni preprosta enačba »ADHD = zdravilo«.

Otrok ima lahko ADHD skupaj z avtizmom, tiki, anksioznostjo, motnjami spanja, učnimi težavami ali drugimi posebnostmi. Odločitev mora zato temeljiti na celotni sliki otroka.

Ali torej otrokom predpisujemo preveč zdravil?

Iz teh raziskav na to vprašanje ne moremo odgovoriti z da ali ne. To je morda najpomembnejši zaključek celotnega pregleda. Danski podatki kažejo zelo velik porast predpisovanja med letoma 2003 in 2010. Irski podatki kažejo nadaljnjo rast v naslednjih letih. Nemški podatki pa pokažejo, da se je predpisovanje otrokom pozneje zmanjšalo, medtem ko je izrazito naraslo pri odraslih.

Hkrati raziskave prevalence ne kažejo, da bi ADHD kot nevrorazvojna motnja skozi desetletja postal bistveno pogostejši. Zato povečanje števila receptov najverjetneje odraža kombinacijo več dejavnikov: boljše prepoznavanje ADHD, boljši dostop do diagnostike, spremembe v klinični praksi, večjo ozaveščenost, prepoznavanje ADHD v odraslosti in zdravljenje spremljajočih simptomov pri drugih nevrorazvojnih stanjih. To seveda ne pomeni, da je vsaka odločitev za zdravilo pravilna. Pomeni pa, da samo številka o povečanju receptov ni dovolj za zaključek, da družba otroke »preveč zdravi«.

Kaj je pri vsem tem pomembno za starše?

Za starša je vprašanje »koliko otrok prejema zdravila?« veliko manj pomembno od vprašanja: Ali zdravljenje pomaga mojemu otroku pri težavah, zaradi katerih ga potrebuje?

Pri odločitvi o zdravljenju je pomembno spremljati konkretne spremembe: ali otrok lažje sledi pouku, ali lahko začne in dokonča nalogo, ali je manj impulziven v nevarnih situacijah, ali so odnosi z vrstniki lažji, ali je doma manj konfliktov, ali zdravljenje povzroča neželene učinke in ali koristi odtehtajo slabosti.

Zdravilo je lahko zelo pomemben del obravnave ADHD, vendar ni celotna obravnava. Otrok še vedno potrebuje razumevanje svojega ADHD, ustrezno okolje, strukturo, rutine, pomoč pri izvršilnih funkcijah, podporo staršev in šole ter po potrebi druge strokovne oblike pomoči.

Cilj zdravljenja ni, da je otrok bolj tih ali lažji za okolico. Cilj je, da ima zaradi zdravljenja lažje življenje in boljše možnosti uporabiti svoje sposobnosti.

Pomembne omejitve teh raziskav

Velik del predstavljenih raziskav temelji na nacionalnih registrih in podatkih o receptih. To je velika prednost, saj vključujejo deset- ali stotisoče otrok, vendar imajo takšne raziskave tudi omejitve.

Podatek, da je bilo zdravilo predpisano ali izdano, še ne pomeni, da ga je otrok redno jemal. Prav tako iz registra pogosto ne izvemo, zakaj je zdravnik zdravilo uvedel, kako izraziti so bili simptomi, kako uspešno je bilo zdravljenje in kakšno drugo podporo je otrok prejemal.

Države imajo tudi zelo različne zdravstvene sisteme, diagnostične prakse in smernice, zato številk Danske, Irske ali Nemčije ne moremo neposredno prenesti na Slovenijo.

Pomembna omejitev je tudi starost nekaterih podatkov. Osrednja danska raziskava je bila objavljena leta 2013 in obravnava predvsem dogajanje do leta 2010. Zato jo je smiselno razumeti kot pomemben zgodovinski prikaz sprememb v zdravljenju ADHD, ne kot opis današnjega predpisovanja zdravil.

Glavno sporočilo

Morda se najpomembnejše sporočilo vseh teh raziskav skriva v razliki med tremi pojmi:

ADHD, diagnoza ADHD in zdravljenje ADHD niso ista stvar.

Število ljudi, ki izpolnjujejo kriterije za ADHD, je lahko relativno stabilno, medtem ko se število diagnosticiranih in zdravljenih ljudi močno spreminja. Zato več receptov samo po sebi ne pomeni več ADHD – in tudi ne dokazuje prekomernega zdravljenja. Pokaže predvsem, da se spreminja način, kako ADHD prepoznavamo, razumemo in zdravimo.

In prav zato bi moralo biti vprašanje pri vsakem posameznem otroku manj:

»Ali so zdravila za ADHD dobra ali slaba?«

in veliko bolj:

»Kaj ta otrok potrebuje, kakšne so njegove težave in ali mu izbrana oblika zdravljenja dejansko pomaga živeti bolje?«